кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии

Реферат

насыщенная терапия при нарушения ритм сердца

Подготовил: Алшейх ради 402 г

Педагог:

-Гомель 2013-

Нарушения ритма сердца

Конфигураций даже в одной клеточке миокарда довольно для того, чтоб начались нарушения частоты и ритмичности сердечных сокращений. Но почти всегда эти расстройства обоснованы персональной чувствительностью либо сверхчувствительностью нервной системы хворого.

Неотложная терапия тахиаритмий

Приступы сердечных аритмий являются “злым бесом” для персонала кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии отделения насыщенной терапии, так как они появляются в один момент, вызывают расстройства и исчезают на неопределённое время. В истинной главе, а именно, описаны принципы исцеления тахиаритмий — более распространённых и сложных видов нарушений ритма сердца у нездоровых, находящихся в отделениях насыщенной терапии. Основное внимание сосредоточено на принципах насыщенной терапии тахиаритмий кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии, а не на их диагностике. Деяния доктора при нарушениях ритма сердца представлены в виде логических блок-схем. Противоаритмические средства, упомянутые в данной главе, тщательно описаны в главе 22.

Систематизация НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Первым извещением об аритмии становится изменение ЭКГ хворого. Нарушения ритма сердца можно стремительно систематизировать при помощи трёх характеристик: частоты кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии, ритмичности и длительности желудочковых комплексов (QRS). Систематизация тахиаритмий представлена на рис. 21-1 [1, 3, 4, 8].

Частота сердечных сокращений (ЧСС). Различают брадикардию (редчайший сердечный ритм — наименее 60 за минуту) и тахикардию (нередкий ритм — более 100 за минуту).

Длительность комплекса QRS, равную 0,12с, употребляют в качестве маркёра для определения уровня генерации импульса по отношению к системе кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии атриовентрикулярного проведения (выше либо ниже).

Определение регулярности (корректности) ритма по продолжительности интервала R-R (меж верхушками зубцов R в примыкающих комплексах QRS) употребляется для установления аритмии и вероятных электрофизиологических устройств (к примеру, автоматизма, циркуляции возбуждения по замкнутому контуру и др.).

КЛЮЧ К РИТМОГРАММЕ

Верно найти сердечный ритм посодействуют кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии несколько ориентиров на ритмограмме. ЧСС и интервал R—R

а. Постоянный ритм более 200 за минуту Не характерен для синусовой тахикардии б. Постоянный ритм около 150 за минуту Может быть трепетание предсердий, блокада 2:1

в. Выраженная нерегулярность ритма Мигание предсердий, многоочаговая (продолжительность интервала предсердная тахикардия R-R очень варьирует)

При высочайшей ЧСС массаж области каротидного кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии синуса поможет замедлить ритм сокращений желудочков и тем выявить электронную активность предсердий.

Тахикардии с уширенными комплексами QRS могут быть желудочковыми либо наджелудочковыми со понижением атриовентрикулярной проводимости. Последующие “находки” на ритмограмме посодействуют различить эти два вида тахикардий [8].

Последние два признака патогномоничны для желудочковой тахикардии [8], а их отсутствие нередко кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии приводит к ошибкам, что показано на рис. 21-2. На верхней ЭКГ (см. рис. 21-2, А) представлен пример тахикардии с широким комплексом QRS, что типично для желудочковой тахикардии с длительностью комплекса QRS более 0,14с. Но продолжение записи в момент восстановления синусового ритма (см. рис. 21-2, Б) позволяет найти сохранение уширенного желудочкового комплекса, подтверждающее, что пароксизмальная суправентрикулярная кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии тахикардия наложилась на блокаду ножки пучка Гиса.

ТАХИКАРДИИ С Узенькими КОМПЛЕКСАМИ QRS

Самые распространённые тахикардии этой группы — синусовая тахикардия и мигание предсердии. Предсердная пароксизмальная тахикардия встречается в большей степени у юных людей, но не у нездоровых, находящихся в отделении насыщенной терапии.

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Для синусовой тахикардии свойственны последующие признаки:

1. Постепенное начало кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии.

2. Схожие зубцы Р.

3. Неизменный интервал P—R.

4. Верный ритм.

ЧСС у взрослых обычно составляет от 100 до 180 за минуту. Синусовая тахикардия — признак других патологических процессов в организме, так как сама по для себя она не вызывает клинически выраженных нарушений.

Рис. 21-2 Наджелудочковая тахикардия с нарушенной проводимостью (Б) смотрится, как желудочковая тахикардия кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии (А).

Принципы исцеления. Подход к исцелению синусовой тахикардии основан сначала на исследовании обстоятельств её появления, а не на проведении активных мероприятий с целью замедления сердечного ритма. При тахикардии уменьшаются диастола и заполнение желудочков, но ЧСС должна превысить 200 за минуту, до того как у здорового человека начнёт значительно понижаться сердечный кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии выброс [2]. Потому что при синусовой тахикардии ЧСС изредка превосходит 180 за минуту, то при обычной функции сердца может быть только малозначительное ухудшение гемодинамики. Когда желудочки становятся наименее покладистыми и диастолическое заполнение миниатюризируется, маленькое повышение ЧСС может понизить сердечный выброс.

Основным условием удачной терапии синусовой тахикардии является устранение ишемии миокарда кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Продуктами выбора для уменьшения ЧСС считают бета-адреноблокаторы.

Мигание И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Мигание и трепетание предсердий наблюдаются у многих взрослых нездоровых, находящихся в отделениях насыщенной терапии, и в особенности нередко утверждают о для себя в 1-ые 5 дней после операций на сердечко [7]. Оба нарушения ритма кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии имеют практически одну природу, а методы их исцеления схожи. Обычно эти аритмии указывают на болезнь сердца, но мигание предсердий может быть первым признаком тиреотоксикоза у пенсионеров [6].

ПРИНЦИПЫ Исцеления

Мигание и трепетание предсердий не только лишь уменьшают время заполнения желудочков (укороченная диастола), да и исключают настоящий вклад систолы предсердий в сердечный кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии выброс. В норме данная величина составляет приблизительно 15-30% сердечного выброса [6], но, возможно, она растет при уменьшении растяжимости желудочков. Отсутствие действенных предсердных сокращений при мигании и трепетании предсердий неприметно при обычной функции желудочков, но становится очевидным при увеличении жёсткости желудочков и уменьшении их податливости.

Неотложные терапевтические мероприятия при мигании и трепетании кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии предсердии определяются состоянием гемодинамики пациента. Стабилизация характеристик кровообращения (улучшение функции желудочков) достигается понижением ЧСС до 100 за минуту и ниже. Восстановление синусового ритма рекомендовано для нездоровых с нестабильной гемодинамикой (уменьшение растяжимости желудочков). Для устранения неизменной формы мигания и трепетания предсердий нужна кардиоверсия, потому что в таких случаях не только лишь затруднено кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии восстановление синусового ритма, да и может быть падение сердечного выброса [6].

Главные принципы исцеления мигания и трепетания предсердий представлены в виде блок-схемы на рис. 21-3. 1-ый шаг состоит в оценке состояния кровообращения и определении показаний к срочной электронной кардиоверсии, которая показана нездоровым с признаками ухудшения гемодинамики.

Электронная КАРДИОВЕРСИЯ

Трепетание предсердий можно кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии закончить электростимуляцией предсердий с частотой, превосходящей частоту трепетания [З]. Мигание предсердий просит кардиоверсии неизменным током (употребляют одиночный импульс неизменного тока). Стремительная электростимуляция предсердий при всем этом обычно не применяется, кроме случаев аритмии у нездоровых, которым показана электростимуляция предсердий после кардиохирургической операции. Время от времени кардиоверсию неизменным током кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии используют как при мигании, так и при трепетании предсердий. Одиночный импульс неизменного тока (электронная энергия от 25 до 50 Дж) эффективен при трепетании, но для купирования приступа мигания предсердий требуется более массивное воздействие (сначало от 50 до 100 Дж). Более чем у 50°/о нездоровых удаётся вернуть ритм схожим электронным воздействием (200 Дж либо кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии наименее) [5].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Неотложная терапия с внутривенным введением препаратов показана при ЧСС более 140 за минуту, наименее энергичное исцеление проводят при ЧСС от 100 до 140 за минуту. Обычно нет необходимости снижать ЧСС, если она составляет наименее 100 за минуту.

Рис. 21-3. Неотложная терапия мигания и трепетания предсердий (блок-схема).

Эффективность неких противоаритмических средств показана кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии в табл. 21-1. Препараты, применяемые для исцеления наджелудочковых тахикардий, и их дозы приведены в табл. 21-2. Ниже следует короткое описание главных параметров фармацевтических веществ для критической терапии аритмий. Более подробная информация об антиаритмических средствах содержится в главе 22.

Бета-Адреноблокаторы показаны при гиперкатехоламинемии, обусловленной, а именно, острым инфарктом миокарда, хирургическими вмешательствами и др кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии. Предпочтителен эсмолол, потому что период его полувыведения составляет всего 9 мин. Этот бета-адреноблокатор следует стремительно отменить при развитии побочных эффектов [10]. Это относительно новый продукт, число его клинических исследовательских работ ограниченно.

Верапамил — блокатор кальциевых каналов — более действенное средство неотложной терапии, так как он начинает действовать почти всегда уже через 2 мин после внутривенного кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии введения [З]. Рекомендуются последующие дозы для внутривенного введения продукта в виде болюса и поддерживающей инфузии:

Исходный болюс: 0,075 мг/кг в течение 1-2 мин.

Повторный болюс: 0,15 мг/кг через 15 мин (по мере надобности).

Поддерживающая инфузия: 0,005 мг/(кгмин).

Верапамил может не вернуть синусовый ритм, но, вызывая замедление атриовентри-кулярной проводимости, приводит кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии к уменьшению частоты сокращения желудочков. Продукт обладает также определёнными бронхолитическими качествами, потому он в особенности показан нездоровым с обструктивными болезнями лёгких. Верапамил метаболизируется в печени, в связи с чем у пациентов с печеночной дефицитностью его доза должна быть уменьшена в 2 раза.

Основной риск при предназначении верапамила заключается в развитии кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии артериальной гипо-тензии из-за его вазодилатирующей активности. Этот ненужный эффект можно предупредить либо убрать внутривенным введением препаратов кальция [11, 12]. Верапамил даёт также отрицательный инотропный эффект, но его сосудорасширяющее действие компенсирует это в таковой степени, что сердечный выброс в конечном итоге может и не понижаться [13]. У нездоровых с выраженной кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии нефункциональностью левого желудочка сочетание верапамила с бета-адреноблокаторами может вызвать резкое падение АД, потому предназначение таковой композиции препаратов данной категории нездоровых противопоказано [II].

Сердечные гликозиды. Подобно верапамилу они уменьшают ЧСС и не всегда восстанавливают синусовый ритм [1, З]. Эффект после внутривенного введения дигоксина не проявляется сходу, а может развиваться в течение 2 ч кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии [З]. Эта задержка ограничивает применение дигоксина в случаях, когда требуется незамедлительное восстановление ритма сердца. Продукт более показан для исцеления неизменной формы мигания (трепетания) предсердий, в то время как верапамил можно присоединить (по мере надобности) для критического купирования приступа. Дигоксин в особенности эффективен при мерцательной аритмии и сниженной систолической функции кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии желудочков, когда препараты с отрицательным инотропным действием (бета-адреноблокаторы и верапамил) противопоказаны.

Новокаинамид. Терапию новокаинамидом проводят с целью восстановления синусово-го ритма при неэффективности верапамила либо других антиаритмических средств. Рекомендуемые дозы новокаинамида для внутривенного введения приведены в табл. 21-2. Продукт подвергается биотрансформации в печени, и его основной метаболит кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии — N-ацетилновокаинамид — медлительнее выводится из организма (почками), чем сам новокаинамид. Из-за этого у нездоровых с почечной дефицитностью дозу продукта понижают.

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Предсердную пароксизмальную тахикардию, как ранее упоминалось, нечасто наблюдают в отделениях насыщенной терапии. Обычно она имеет неожиданное начало с правильным ритмом и зубцами Р, обычно, сокрытыми в комплексе QRS кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии. Исцеление включает стимуляцию блуждающего нерва (к примеру, массаж синокаротидной области) и внутривенное введение верапамила. Предсердная пароксизмальная тахикардия в отличие от мигания и трепетания предсердий существенно почаще купируется верапамилом [З].

ПРЕДСЕРДНАЯ МНОГООЧАГОВАЯ (ХАОТИЧЕСКАЯ) ТАХИКАРДИЯ

Предсердная многоочаговая тахикардия определяется 2-мя либо более чем 2-мя эктопическими очагами с завышенной частотой зарождения кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии импульсов в предсердии. Зубцы Р имеют различную форму, нестабильны также интервалы P—R. Предсердная многоочаговая тахикардия нередко встречается у нездоровых приобретенными болезнями лёгких и практически в 50% случаев разрешается после отмены теофиллина [14].

ПРИНЦИПЫ Исцеления

1. Закончить введение теофиллина (если это может быть), не обращая внимания на его уровень в сыворотке крови кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии. Многие нездоровые переносят это отлично; более того, практически у всех страдающих приобретенной обструктивной заболеванием легких теофиллин не эффективен (см. главу 26).

2. Если содержание магния в сыворотке крови не повышено, то следует внутривенно ввести препараты магния в согласовании с советами, приведенными в главе 37. Ионы магния дают неплохой эффект при предсердной многоочаговой тахикардии [15]. Механизм кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии этого по сей день не ясен.

3. По мере надобности может быть внедрение верапамила [16]. У нездоровых с патологией лёгких бета-адреноблокаторы следует использовать с осторожностью из-за угрозы появления бронхоспазма |17], но при предназначении верапамила в этом нет необходимости.

В заключение необходимо подчеркнуть, что Предсердная многоочаговая тахикардия плохо поддается антиаритмической терапии. Отказ кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии от исцеления теофиллином, по-видимому, является лучшим методом.

ТАХИКАРДИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

Это нарушение ритма сердца можно выяснить по атриовентрикулярной диссоциации и узеньким желудочковым комплексам частотой 70-130 за минуту. Тахикардию атриовентрикулярного соединения очень нередко можно следить при остром инфаркте миокарда, аортокоронарном шунтировании, интоксикации сердечными гликозидами. Это нарушение обычно преходящее, хорошо переносится кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии нездоровыми, не просит исцеления. Если. появляется необходимость в критической терапии, то может быть эффективна кардиоверсия неизменным током. В случае дигиталисной интоксикации неплохой эффект дают внутривенные вливания препаратов калия, магния, также лидокаина.

ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

Тахикардии с широкими комплексами QRS (более 0,12 с) могут быть желудочковьши либо наджелудочковыми с кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии нарушенной проводимостью. В число электрокардиографических признаков, несущих информацию о генезе тахикардии, входят последующие [8|.

Ритмограмма: атриовентрикулярная диссоциация и напластование комплексов обосновывают желудочковую тахикардию.

ЭКГ в 12 отведениях: признаками желудочковой тахикардии могут быть отклонение электронной оси сердца на лево, блокада правой ножки пучка Гиса с длительностью комплекса QRS более 0,14 с либо блокада левой ножки кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии пучка Гиса с продолжительностью комплекса QRS, превосходящей 0,16 с.

Идентификация тахикардии упрощается, если учитывать, что желудочковая тахикардия регится в 95% случаев тахикардий с уширенными комплексами QRS у нездоровых с болезнями сердца [9]. Практически у всех нездоровых, находящихся в отделениях насыщенной терапии, имеется нарушение сердечной деятельности. Как следует, можно сделать последующий вывод.

Тахикардию кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии с широкими комплексами QRS следует считать желудочковой до того времени, пока не будут исключены другие вероятные формы тахикардий с уширенными желудочковыми комплексами.

ПРИНЦИПЫ Исцеления

Новокаинамид можно считать продуктам выбора для исцеления желудочковых и супра-вентрикулярных тахикардий (исключая форму torsades de poinies). Скоросгь внутривенного введения новокаинамида не должна превосходить 50 мг кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии/мин, так как тяжело немедля держать под контролем действие продукта в каждом определенном случае.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Возникновение желудочковых эктопических очагов возбуждения нередко не имеет серьёзных последствий, если это не обосновано острой ишемией либо инфарктом миокарда, в связи с чем требуется особенный подход к желудочковым эктопиям.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Желудочковые аритмии сопровождают 3 периода кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии острого инфаркта миокарда [18].

1-ый период начинается с первых минут заболевания и ко 2-3-му часу развивается колоритная клиническая картина. Желудочковые эктопические очаги в этот период могут привести к желудочковой тахикардии и миганию (фибрилляции) желудочков, которые представляют опасность для жизни хворого.

2-ой период начинается с 6-12-го часа и сохраняется до 72 ч от кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии начала инфаркта миокарда. Конкретно в этом промежутке времени почаще наблюдают аритмии, обусловленные реперфузией вследствие действенной тромболитической терапии. Обычно в данном периоде эктопические водители ритма возникают пореже.

3-ий период длится с 3-х по 7-е день заболевания, когда аритмии встречаются изредка. Нездоровые с неосложнённым течением заболевания в обозначенные кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии сроки не нуждаются в неизменном мониторном наблюдении.

Исцеление аритмий. Лидокаин считается продуктам выбора для профилактики и исцеления желудочковых аритмий у нездоровых инфарктом миокарда. Но доказательств того, что профилактическое применение лидокаина в остром периоде инфаркта миокарда улучшает финал заболевания, в текущее время нет [18].

Мигание желудочков более чем в 50% случаев острого инфаркта кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии миокарда появляется в один момент [19].

Можно согласиться с воззрением, что всем нездоровым в остром периоде инфаркта миокарда следует начинать введение лидокаина с профилактической целью как можно ранее [20]. Имеются советы воздерживаться от профилактического использования лидокаина у пациентов старше 70 лет, так как у их нередко появляется интоксикация продуктам [20]. В табл кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии. 21-3 содержатся советы в отношении доз лидокаина (внутривенное введение) в обозначенных случаях.

Таблица 21-3

Применение противоаритмических средств (внутривенно) для угнетения желудочковых эктопических очагов возбуждения

Лидокаин

а. Исходный болюс: 1,5 мг/кг в течение 5 мин

б. Скорость внутривенного капельного вливания: 1 мг/мин для нездоровых приклонного возраста с застойной сердечной дефицитностью и печёночной дефицитностью

2 мг/мин в других случаях

По кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии мере надобности:

а. Повторить болюсное введение в дозе 0,75 мг/кг в течение 5 мин

б. Ускорить инфузию до 4 мг/мин

в. Найти уровень продукта в сыворотке крови через 30 мин

Новокаинамид

а. Исходный болюс: 10 мг/кг (не резвее чем 50 мг/мин)

б. Скорость внутривенного капельного вливания: 1-6 мг/мин

Прямо за болюсным введением проводится капельное вливание продукта кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии со скоростью 2 мг/мин в течение 48 ч. Если лидокаин в этой дозе не способен подавить эктопический очаг возбуждения, то повторно вводят продукт в виде болюса (0,75 мг/кг в течение 5 мин), а скорость инфузии наращивают до 4 мг/мин. При таковой инфузии антиаритмического средства нужно мониторное наблюдение за его уровнем кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии в сыворотке крови. Более полная информация о токсических свойствах продукта содержится в главе 22.

Желудочковые аритмии, устойчивые к лидокаину, вылечивают новокаинамидом (см. табл. 21-3), который, а именно, способен подавлять автоматизм эктопических водителей ритма.

ДРУГИЕ Предпосылки ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКТОПИЙ

Ишемическая болезнь сердца — не единственная причина желудочковых эктопий. Перечисленные ниже причины также должны быть учтены как кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии вероятные предпосылки эктопии.

1. Нарушения электролитного баланса.

Отлично понятно, что при гипокалиемии и гипомагниемии просто появляются желудочковые эктопические очаги возбуждения, в особенности после введения сердечных гликозидов. Эти и другие расстройства электролитного баланса детально дискуссируются в главах 36 и 37. Напоминаем, что при истощений припасов магния его уровень в сыворотке крови может кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии оставаться обычным, так как магний локализуется в большей степени внутриклеточно.

2. Фармацевтические средства.

Препараты наперстянки — один из основных виновников желудочковых эктопий, потому что дигиталисная интоксикация в поликлинике встречается нередко [21]. Но также следует подразумевать наличие аритмогенных параметров у таких противоаритмических средств, как новокаинамид, хинидин и др.

3. Нарушения кислотно-щелочного состояния.

Алкалоз (в особенности кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии респираторный) может повысить возбудимость миокарда, возможно, вследствие конфигурации содержания ионов кальция.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Желудочковая тахикардия представляет серию из 3 эктопических желудочковых импульсов и поболее. Она может продолжаться менее 30 с (пароксизмальная форма) либо длиться довольно длительно (непароксизмальная желудочковая тахикардия). Этот ритм показывает на серьёзность состояния, более нередко связанного с ишемией кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии миокарда. Общин подход к исцелению желудочковой тахикардии представлен в виде блок-схемы на рис. 21-4. Из данных рис. 21-4 можно сделать последующие выводы [5]:

1. Непароксизмальную желудочковую тахикардию всегда нужно купировать.

2. Пароксизмальную желудочковую тахикардию следует вылечивать, если она обоснована болезнью сердца.

3. При нестабильной гемодинамике нужна кардиоверсия неизменным током (начинают с 50 Дж, а потом, при отсутствии эффекта кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии, повторяют попытку, увеличивая всякий раз на 50 Дж).

4. Если состояние хворого размеренное, то начинают с болюсного введения лидокаина и продолжают в виде внутривенной инфузии. При отсутствии эффекта назначают (внутривенно) другие противоаритмические средства, к примеру новокаинамид и амиодарон. Эффективность последнего при лечении рефракторных аритмий подтверждена, но в США все еще кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии не разрешено его внутривенное введение.

ДВУНАПРАВЛЕННАЯ ВЕРЕТЕНООБРАЗНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (TORSADES DE POINTES)

Torsades de pointes характеризуется периодами конфигураций амплитуды и полярности желудочковых комплексов. Так, уширенные комплексы QRS за маленький отрезок времени делают последующую эволюцию: в течение 3-20 ударов они ориентированы наверх, потом получают направленность книзу, создавая картину вращения вокруг воображаемой изоэлектрической кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии полосы; во время перехода положительных комплексов QRS в отрицательные могут региться узенькие (обычные) QRS. Пример torsades de pointes показан на рис. 21-5.

Torsades de pointes обычно самоограничивается и изредка* перебегает в мигание желудочков (21), но имеет тенденцию к рецидиву. Практически всегда ей предшествует приметное удлинение интервала Q-T кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии (либо Q—U), потому причины, которые являются предпосылкой роста интервала Q-T, также предрасполагают к появлению этого типа желудочковых тахикардий.

* Согласно российским создателям, эта форма желудочковои тахикардии нередко перебегает в мигание желудочков. — Прим. ред.

Терапия двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии определяется величиной предыдущего интервала Q-T.

1. Если интервал Q-T удлинён, то кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии все антиаритмические препараты должны быть отменены. Определяют концентрацию магния, калия и кальция в сыворотке крови с целью незамедлительного её восстановления, если она понижена. Исцеление классическими противоаритмическими средствами, схожими лидокаину, обычно неэффективно, а предназначение препаратов, увеличивающих интервал Q—T (к примеру, новокаинамида) противопоказано.

Рецидивирующая тахикардия просит временной желудочковой электростимуляции кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии с частотой 100-120 за минуту в качестве средства выбора. Цель этого воздействия заключается в увеличении ЧСС, что приводит к уменьшению интервала Q-T. Того же эффекта можно достигнуть внутривенным введением (бета-адреномиметика изадрина (изопротеренол), но последний наименее предпочтителен, чем электростимуляция желудочков, потому что может вызвать аритмии и ишемию миокарда кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии.

2. Если предыдущий интервал Q— Т обычный, то применение обычных антиаритмических препаратов, включая новокаинамид и хинидин, неопасно.

КАРДИОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Как понятно, отравление продуктами наперстянки и другими сердечными гликозидами проявляется как кардиальными, так и экстракардиальными расстройствами. Дигиталисная интоксикация встречается у 20% госпитализированных нездоровых, получавших препараты наперстянки [22]. Состояния и причины, содействующие проявлению кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии кардиотоксического деяния сердечных гликозидов (преклонный возраст, почечная дефицитность, заболевания сердца, гипокалиемия и др.), нередко встречаются у нездоровых, находящихся в отделениях насыщенной терапии.

Передозировка сердечных гликозидов может вызвать аритмии нескольких видов. Более нередко встречаются тахикардия атриовентрикулярного соединения, атриовентрикулярная блокада I степени, атриовентрикулярная блокада II степени I типа (тип I Мобитца, либо тип Самойлова кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии-Венкебаха) и полная атриовентрикулярная блокада у нездоровых с миганием предсердий [22]. Последний вариант считается одним из традиционных случаев отравления продуктами наперстянки, применяемыми для исцеления мерцательной аритмии.

Всеохватывающая терапия при дигиталисной интоксикации включает последующие целительные мероприятия:

1. При атриовентрикулярной блокаде, вызванной передозировкой препаратов наперстянки, проводят неотложное насыщенное восстановление уровня калия в крови кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии с целью сведения к минимуму индуцированной фармацевтическими средствами депрессии атриовентрикулярного узла [22].

2. Недостаток магния более важен, чем обычно считают, так как введение препаратов магния может закончить аритмии, обусловленные сердечными гликозидами, даже при обычной концентрации магния в сыворотке крови. Препараты магния показаны каждому нездоровому с подозрением на дигиталисную интоксикацию кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии, у которого нет гипермагниемии, а функция почек не нарушена. Схема устранения недостатка магния представлена в главе 37.

3. Лидокаин эффективен для угнетения желудочковых эктопических очагов возбуждения, вызванных передозировкой сердечных гликозидов.

4. Для исцеления отравлении, угрожающих жизни и устойчивых к вышеперечисленным фармацевтическим средствам, можно использовать внутривенное введение дигоксинспецифических антител [23]. При аритмии, поддающейся кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии терапии, можно ускорить выведение из организма препаратов наперстянки предназначением вовнутрь активированного угля (по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч) [24] либо холестирамина (по 4 г каждые 6 ч) [25].

ЛИТЕРАТУРА

1. Zipes DP. Genesis of Cardiac Arrythmias. In: Braunwald E ed. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988.

2. Guyton AC. The кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии relationship of cardiac output and arterial pressure control. Circulation 1981; 64:1079-1088.

3. ОБЗОРЫ

4. Keefe DL, Miura D, SombergJC. Supraventricular tachyarrhythmias: Their evaluation and therapy. Am Heart J 1986; П:1150-1161.

5. Manolis AS, Estes AM III. Supraventricular tachycardia. Mechanisms and therapy. Arch Intern Medl987; 147:1706-1716.

6. Walsh KA, Ezri MD, Denes P. Emergency treatment of tachyarrythmias кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии. Med Clin North Am 1986; 70:791-811.

7. Morris DC, Hurst JW. Atrial fibrillation. Current problems in cardiology. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1980:1-50.

8. Vecht RJ, Nicolaides EP, Ikweuke JK, et al. Incidence and prevention of supraventric-ular tachyarrhythmias after coronary bypass surgery. Int J Cardiol 1986; 23:125-134.

9. НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

10. Wellens HJJ, Bar FWHM, Lie Kl. The value of the кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии electrocardiogram in the differential diagnosis of tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med 1978; 64:27-33.

11. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, et al. Wide QRS complex tachycardia. Ann Internal Med 1988; 109:905-912.

12. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

13. Turlapaty P. Laddu A, Murthy S, et al. Esmolol: A titratable short-acting intravenous beta blocker for acute кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии critical care settings. Am Heart J 1987; 114:866-885.

14. Henry M, Kay MM, Viccellio P. Cardiogenic shock associated with calcium-channel and beta blockers: Reversal with intravenous calcium chloride. Am J Emerg Med 1985; 3:334-336.

15. Barnett JC, Touchon RC. Verapamil infusion with calcium pretreatment for acute control of Supraventricular tachycardia. Crit Care Med 1989; J кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии7:SH.

16. Ferlinz J, Citron PD. Hemodynamic and myocardial performance characteristics after verapamil use in congestive heart failure. Am J Cardiol 1983; 51:1339-1345.

17. Levine JH, Michael JR, Guarnieri T. Multifocal afrial tachycardia: A toxic effect of theophylline. Lancet 1985; 1:1216.

18. Iseri LT, Fairshter RD, Hardeman JL, Brodsky MA. Magnesium and potassium therapy in кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии multifocal atrial tachycardia. Am Heart J 1985; 110:789-791.

19. Levine JH, Michael JR, Guarnieri T. Treatment of multifocal atrial tachycardia with verapamil.N EngiJMed 1985; 322:21-26.

20. Arsura EL, Solar M, Lefkin AS, et al. Metoprolol in the treatment of multifocal atrial tachycardia. Crit Care Med 1987; 15:591-594.

21. MacMahon S, Collins R, Peto R, et al кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardia! infarction. JAMA 1988: 260:1910-1916.

22. Ahmad S, Giles TD. Managing ventricular arrhythmias during acute MI. J Crit Illness 1988:3:29-40.

23. Stamato NJ, Josephson ME. When and how to manage premature ventricular contractions. J Crit Illness 1986: 1:41-48.

24. Stratmann HG, Kennedy HL. Torsades de pointes associated with drugs and toxins: Recognition and кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии management. Am Heart J 1987: 113:1470-1482.

25. Fisch С, Knoebel SB. Digitalis cardiotoxicity. J Am Coil Cardiol 1985; 5:91A-98A.

26. Smith TW, Butler VP, Haber E, et al. Treatment of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. N Engi J Med 1982; 307:1357-1362.

27. Lalonde RL, Deshpande R, Hamilton PP, et al. Acceleration кафедры общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии of digoxin clearance by activated charcoal. Clin Pharmacol Ther 1985; 37:367-371.

28. Henderson RP, Solomon CP. Use of cholestyramine in the treatment of digoxin intoxication. Arch Intern Med 1988; 248:745-746.


kafedra-psihiatrii-i-klinicheskoj-psihologii-problemi-narkologii-lekcionnij-kurs-kursk-2005-a-v-pogosov-stranica-5.html
kafedra-psihologii-metodicheskoe-posobie-dlya-slushatelej-otdeleniya-dovuzovskoj-podgotovki-uchashihsya-shkol-i-srednih.html
kafedra-regionalnogo-i-municipalnogo-upravleniya.html